Showing 1-20 of 45 items.
ทะเบียนการบันทึกความเสี่ยง
 เลขที่รายการความเสี่ยงระดับความรุนแรงวันที่เกิดอุบัติการณ์สรุปประเด็นปัญหาการแก้ไขเบื้องต้น
160Patient Identification 15 มี.ค. 66มีการสื่อสารกันคลาดเคลื่อนระหว่างเจ้าหน้าที่กับผู้ป่วยหยุดให้ยา ATB ตัวก่อนหน้า และให้ยา ATB ตัวที่ให้ปัจจุบัน
ให้ข้อมูลกับผู้ป่วยและญาติ
แจ้งเภสัชถึงเหตุการณ์ที่ให้ยาผิดคน
159เกิดปัญหาด้านการควบคุมสิ่งแวดล้อมในสถานที่ทำงาน เช่น ระบบน้ำอุปโภค-บริโภคไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้, ระบบไฟฟ้าไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้/ ดับ/ ช็อต/ กระพริบ, การบำบัดน้ำเสีย/ กำจัดขยะ ไม่ถูกวิธี/ ไม่ได้มาตรฐาน26 ธ.ค. 65มดขึ้น กัดทำลายวัสดุแยกวัสดุที่เสียหายออก ทิ้งของที่เสียสภาพ
157เกิดปัญหาด้าน Network & Security เช่น ไม่พร้อมใช้/ ระบบล่ม/ มีการเข้าถึงโดยผู้ไม่มีสิทธิ์28 ธ.ค. 65HI เด้งเด้งออกทำให้ต้องเข้าสู่ระบบอีกครั้ง
156เกิดปัญหาด้าน Network & Security เช่น ไม่พร้อมใช้/ ระบบล่ม/ มีการเข้าถึงโดยผู้ไม่มีสิทธิ์28 ธ.ค. 65HI เด้งเด้งออกทำให้ต้องเข้าสู่ระบบอีกครั้ง
155อาคารสถานที่/ พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ ไม่ปลอดภัย/ ไม่ถูกสุขลักษณะ25 ธ.ค. 65มีรังแตน/ต่อ ที่แฟลตพยาบาล(แฟลตสามชั้นเก่า) บริเวณชั้นสามใต้ที่นั่ง และเจ้าหน้าที่โตนต่อย แจ้งเจ้าหน้าที่ที่อาศัยอยู่บนแฟลตให้ระมัดระวัง
154ผู้ป่วยถูกลักพาตัว สลับ หรือสูญหาย หรือพลัดหลง หรือหลบหนี24 ธ.ค. 65คนไข้ schizophenia ไม่มีญาติเฝ้า หนีกลับบ้านรายงานแพทย์รับทราบ
ประสานญาติติดตามคนไข้มารักษาต่อ
152อาคารสถานที่/ พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ ไม่ปลอดภัย/ ไม่ถูกสุขลักษณะ13 ธ.ค. 65ไม้กวาดหายยืมไม้กวาดฝ่ายอื่นมาใช้ก่อน
151อาคารสถานที่/ พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ ไม่ปลอดภัย/ ไม่ถูกสุขลักษณะ21 ธ.ค. 65ประตูเหวี่ยงชนคนไข้และเจ้าหน้าที่แจ้งศูนย์ช่าง
149เกิดปัญหาด้านระบบ/ กระบวนการสื่อสาร เช่น ไม่มีแผน/ วิธีการหรือช่องทางการสื่อสาร, ไม่สื่อสารหรือสื่อสารไม่ต่อเนื่อง/ ไม่ครบถ้วน, ขาดการติดตามประเมินผลการสื่อสาร20 ต.ค. 65ดูตารางเวรผิด ไม่มาปฏิบัติหน้าที่ให้พนักงานประกอบอาหารบริการอาหารผู้ป่วยแทน
148เกิดปัญหาด้านข้อมูล สารสนเทศ เช่น ไม่ถูกต้อง/ ไม่ครบถ้วน/ ไม่น่าเชื่อถือ/ ไม่เป็นปัจจุบัน22 ธ.ค. 65-รอ สรุปประเด็นปัญหาทำการตรวจสอบระบบ การทำงานของเครื่องแม่ข่ายทุกตัว รวมถึง ตรวจสอบเครื่องแม่ข่ายฐานข้อมูลผู้ป่วย
147อาคารสถานที่/ พื้นที่ให้บริการ ไม่เหมาะสม/ ไม่ปลอดภัย/ ไม่ถูกสุขลักษณะ13 ธ.ค. 65ฝาท่อระบายน้ำเสียทรุดติดป้ายเตือน แจ้ง จนท.ในหน่วยงานไม่ให้เหยียบให้ตรงท่อระบาย
144เกิดปัญหาด้านการควบคุมสิ่งแวดล้อมในสถานที่ทำงาน เช่น ระบบน้ำอุปโภค-บริโภคไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้, ระบบไฟฟ้าไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้/ ดับ/ ช็อต/ กระพริบ, การบำบัดน้ำเสีย/ กำจัดขยะ ไม่ถูกวิธี/ ไม่ได้มาตรฐาน21 ธ.ค. 65การเติมคลอรีนในระบบน้ำประปา โดยที่ผู้เติมคลอรีนไม่มีความรู้ทางด้านวิชาการทำให้เกิดความเสี่ยงแก่ผู้อุปโภคณ ตอนนี้ฝ่ายช่างได้ทำการเติมคลอรีนให้ได้ใช้ไปก่อน แต่ยังไม่ได้คุณภาพ
140ห้องน้ำหรือห้องสุขาไม่พร้อมใช้ (เช่น ชำรุด/ กดชักโครกไม่ลง/ ส้วมเต็ม/ ไม่พอใช้) หรือไม่สะดวกต่อผู้พิการ20 ธ.ค. 65ชักโครกห้องน้ำงานจ่ายกลางกดไม่ลงงดใช้งานห้องน้ำแจ้งงานช่างแก้ไข
129เกิดปัญหาด้านการบริหารจัดการเกี่ยวกับบุคลากร เช่น ไม่กำหนดหน้าที่ความรับผิดชอบ/ การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญเกี่ยวกับการมอบหมายงานเป็นลายลักษณ์อักษร, ไม่มีการจัดทำแนวทางการปฏิบัติเรื่องค่าตอบแทน12 ธ.ค. 65ยอดเกินเรียกอัตรากำลังพยาบาลเสริมไม่ได้เขียนหมายเหตุไว้ในสมุดบันทึกเวรตรวจการผู้ป่วยใน
127เกิดปัญหาด้านระบบบริหารการพัสดุ เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ แผนความต้องการและการจัดหา, ไม่มีทะเบียนคุม/ การตรวจรับ/ การบำรุงรักษา, ขาดการควบคุมการแจกจ่าย/ การจำหน่าย19 ธ.ค. 65ผ้าห่มผู้ป่วยไม่เพียงพอต่อการใช้งานเวรเช้ารายงานหัวหน้าตึกรับทราบ
เวรบ่ายให้ญาติกลับไปเอาผ้าห่มที่บ้าน
126เกิดปัญหาด้านระบบบริหารการพัสดุ เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ แผนความต้องการและการจัดหา, ไม่มีทะเบียนคุม/ การตรวจรับ/ การบำรุงรักษา, ขาดการควบคุมการแจกจ่าย/ การจำหน่าย12 ธ.ค. 65ผ้าห่มผู้ป่วยไม่เพียงพอต่อความต้องการแนะนำญาติกลับไปเอาผ้าห่มที่บ้าน
124เกิดปัญหาด้านการควบคุมทรัพย์สิน เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีทะเบียนคุม/ เอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน16 ธ.ค. 65โดยที่ช่างไม่รู้ วัน/เดือน/ปี ของการประกันสินค้าว่าจะอยู่ในประกันหรือไม่ จึงทำให้เสียค่าใช้จ่ายในการซ่อมทั้งที่อยู่ในประกัน ถ้าไม่อยู่ในประกันก็ไม่มีปัญหาทำการแยกไว้ เครื่องมือที่เก่าหรือใหม่ออกจากกันเพื่อในการซ่อม
119เกิดปัญหาด้าน Hardware เช่น ไม่มีแผนบริหารจัดการ/ ไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้/ ใช้ไม่ตรงวัตถุประสงค์/ ใช้ผิดวิธี- เทคนิค16 ธ.ค. 65ผู้ป่วยใช้บัตรประชาชน เสียบตู้ Kiosk ขึ้นสิทธิ์วัคซีนโควิด ทำให้แพทย์ไม่สามารถสั่งยาให้ผู้ป่วยได้แจ้งห้องบัตรแก้ไขสิทธิ์ การรักษาให้ผู้ป่วยทันที
118เกิดปัญหาด้านข้อมูล สารสนเทศ เช่น ไม่ถูกต้อง/ ไม่ครบถ้วน/ ไม่น่าเชื่อถือ/ ไม่เป็นปัจจุบัน16 ธ.ค. 65HN 42587 รับบริการขอใบรับรองแพทย์
ที่อยู่ในใบรับรองแพทย์ ไม่ตรงกับบัตรประชาชน
แจ้งเจ้าหน้าที่ห้องบัตรแก้ไขที่อยู่ให้ตรงบัตรประชาชน
117เกิดปัญหาด้านข้อมูล สารสนเทศ เช่น ไม่ถูกต้อง/ ไม่ครบถ้วน/ ไม่น่าเชื่อถือ/ ไม่เป็นปัจจุบัน16 ธ.ค. 65ผู้ป่วยมาขอใบรับรองแพทย์ ในใบรับรองแพทย์ที่อยู่ไม่ตรงกับบัตรประชาชนแจ้ง จนท. ห้องบัตรแก้ไขทันที