Showing 21-40 of 83 items.
ทะเบียนการบันทึกความเสี่ยง
 เลขที่รายการความเสี่ยงระดับความรุนแรงวันที่เกิดอุบัติการณ์สรุปประเด็นปัญหาการแก้ไขเบื้องต้น
142เกิดปัญหาด้านการควบคุมการเงิน เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีเอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน เป็นต้น20 ธ.ค. 65testtest
141ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Medication Reconciliation20 ต.ค. 65ยาที่เปิดใช้ ไม้เขียนวันเปิดใช้ให้ชัดเจน ทำให้ไม่สามารถรู้ได้ว่ายาหมดอาอายุหลังเปิดเบิกยาหยอดตาหลอดใหม่ หยอดตา
140ห้องน้ำหรือห้องสุขาไม่พร้อมใช้ (เช่น ชำรุด/ กดชักโครกไม่ลง/ ส้วมเต็ม/ ไม่พอใช้) หรือไม่สะดวกต่อผู้พิการ20 ธ.ค. 65ชักโครกห้องน้ำงานจ่ายกลางกดไม่ลงงดใช้งานห้องน้ำแจ้งงานช่างแก้ไข
139เรื่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE13 พ.ย. 65มีมดในวัสดุทางการแพทย์ที่บรรจุในซองSterileนำเครื่องมือล้างและทำSterileใหม่
138เรื่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE14 พ.ย. 65มีมด(ยังไม่ตาย)ในSetล้างแผลเปลี่ยนSetล้างแผลชุดใหม่ล้างแผลให้ผู้ป่วย
137เรื่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE11 ธ.ค. 65ส่งSetอุปกรณ์ทางการแพทย์ไม่ครบถ้วนตามใบเบิกแจ้งให้ผู้รับผิดชอบประสานงานและนำส่งเครื่องมือให้ครบถ้วน
136เรื่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE13 ธ.ค. 65พบSyringeวัสดุอุดฟันปนมากับผ้าส่งซักนำSyringeวัสดุอุดฟันออกจากผ้าก่อนนำเข้าเครื่องอบแห้ง
135เรื่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE15 ธ.ค. 65มีดทำครัวปนมากับผ้าเช็ดมือที่ส่งซักนำมีดทำครัวออกก่อนนำผ้าเช็ดมือเข้าเครื่องซักผ้าและแจ้งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทราบ
134เกิดปัญหาด้าน Hardware เช่น ไม่มีแผนบริหารจัดการ/ ไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้/ ใช้ไม่ตรงวัตถุประสงค์/ ใช้ผิดวิธี- เทคนิค18 ธ.ค. 65ไม่มีการตรวจเช็คส่งซ่อมอย่างเป็นระบบรายงานหัวหน้าตึก
133เกิดปัญหาด้านระบบ/ กระบวนการสื่อสาร เช่น ไม่มีแผน/ วิธีการหรือช่องทางการสื่อสาร, ไม่สื่อสารหรือสื่อสารไม่ต่อเนื่อง/ ไม่ครบถ้วน, ขาดการติดตามประเมินผลการสื่อสาร19 ธ.ค. 65ไม่มีป้ายประชาสัมพันธิ์เชิญญาติออกจากห้องผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน
132(Patient Care Delivery) ผู้ป่วยได้รับการทำหัตถการที่มีความเสี่ยงในสถานการณ์ หรือสถานที่ไม่เหมาะสม5 ธ.ค. 65มีการจัดให้พยาบาลผู้ป่วยในที่ขึ้นเวรมาหลายเวรมาทำคลอด ทั้งที่มีพยาบาลห้องคลอดประจำอยู่แล้วรายงานพยาบาลห้องคลอดมาทำคลอด เขียนบันทึกข้อความถึงความเสี่ยง ทั้งต่อตนเองและผู้ป่วย ต่อผู้บังคับบัญชาพิจารณา
131(Planning of Care) ผู้ป่วยไม่ได้รับการวางแผนดูแล/ วางแผนไม่ครอบคลุม หรือวางแผนผิดไปจากพยาธิสภาพ/ สภาวะของโรค19 ธ.ค. 65ไม่มีการจัดตารางเวร on callรายงานหัวหน้าตึกทาง Line
130Missed Diagnosis17 ธ.ค. 65ขาดการประเมิน/วินิจฉัยโรคให้ครอบคลุมก่อน AdmitRefer รพ.สปส.
129เกิดปัญหาด้านการบริหารจัดการเกี่ยวกับบุคลากร เช่น ไม่กำหนดหน้าที่ความรับผิดชอบ/ การเปลี่ยนแปลงที่สำคัญเกี่ยวกับการมอบหมายงานเป็นลายลักษณ์อักษร, ไม่มีการจัดทำแนวทางการปฏิบัติเรื่องค่าตอบแทน12 ธ.ค. 65ยอดเกินเรียกอัตรากำลังพยาบาลเสริมไม่ได้เขียนหมายเหตุไว้ในสมุดบันทึกเวรตรวจการผู้ป่วยใน
128ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากกระบวนการพยาบาลซึ่งป้องกันได้ (ยกเว้น เกิดแผลกดทับ, ตกเตียง)14 ธ.ค. 65ไม่มีการทบทวนทักษะการทำหัตถการผู้ป่วย
ไม่มีการประเมินซ้ำหลังใส่ cath
รายงานแพทย์รับทราบ
แพทย์พิจารณา refer รพ.เดชอุดม
127เกิดปัญหาด้านระบบบริหารการพัสดุ เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ แผนความต้องการและการจัดหา, ไม่มีทะเบียนคุม/ การตรวจรับ/ การบำรุงรักษา, ขาดการควบคุมการแจกจ่าย/ การจำหน่าย19 ธ.ค. 65ผ้าห่มผู้ป่วยไม่เพียงพอต่อการใช้งานเวรเช้ารายงานหัวหน้าตึกรับทราบ
เวรบ่ายให้ญาติกลับไปเอาผ้าห่มที่บ้าน
126เกิดปัญหาด้านระบบบริหารการพัสดุ เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ แผนความต้องการและการจัดหา, ไม่มีทะเบียนคุม/ การตรวจรับ/ การบำรุงรักษา, ขาดการควบคุมการแจกจ่าย/ การจำหน่าย12 ธ.ค. 65ผ้าห่มผู้ป่วยไม่เพียงพอต่อความต้องการแนะนำญาติกลับไปเอาผ้าห่มที่บ้าน
125เกิดปัญหาด้านการควบคุมสิ่งแวดล้อมในสถานที่ทำงาน เช่น ระบบน้ำอุปโภค-บริโภคไม่เพียงพอ/ ไม่พร้อมใช้, ระบบไฟฟ้าไม่เพียงพอ ไม่พร้อมใช้/ ดับ/ ช็อต/ กระพริบ, การบำบัดน้ำเสีย/ กำจัดขยะ ไม่ถูกวิธี/ ไม่ได้มาตรฐาน16 ธ.ค. 65ระบบน้ำประปามีตะกลั่นและมีสีแดงในน้ำไม่รู้ว่าจะดีหรือไม่ดี จะทำให้ผู้อุปโภคมีความเสี่ยงในการใช้น้ำประปามีการล้างบ่อกรองน้ำที่สูบมาจากบาดาล
124เกิดปัญหาด้านการควบคุมทรัพย์สิน เช่น ไม่กำหนดระเบียบ/ ผู้รับผิดชอบ, ไม่มีทะเบียนคุม/ เอกสารหลักฐานกำกับ, ขาดการตรวจสอบหรือสอบทาน16 ธ.ค. 65โดยที่ช่างไม่รู้ วัน/เดือน/ปี ของการประกันสินค้าว่าจะอยู่ในประกันหรือไม่ จึงทำให้เสียค่าใช้จ่ายในการซ่อมทั้งที่อยู่ในประกัน ถ้าไม่อยู่ในประกันก็ไม่มีปัญหาทำการแยกไว้ เครื่องมือที่เก่าหรือใหม่ออกจากกันเพื่อในการซ่อม
123เกิดปัญหาความไม่ปลอดภัย/ ขาดการปฏิบัติหรือไม่ปฏิบัติตามนโยบายความปลอดภัย เช่น ทรัพย์สินสูญหาย/ ถูกลักขโมย เป็นต้น16 ธ.ค. 65หม้อแปลงไฟฟ้าแรงสูงยังไม่มีการแยกเมนจ่ายไฟฟ้าแรงต่ำให้เป็นฟีดเดอร์ จึงทำให้ผู้ปฎิบัติงานในการซ่อมระบบไฟฟ้ามีปัญหาในการซ่อม เมื่อต้องดับไฟฟ้าปฎิบัติงานซ่อมแซ่มระบบไฟฟ้าสายเมนทุกจุดตอนนี้มีการเชื่อมรวมกันทั้งหมดเพื่อให้ใช้งานได้ปกติ