จุดเกิดเหตุ : ห้องฉุกเฉิน
วันที่เกิดอุบัติการ : 5 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรดึก (00:00 - 7:59 น.)
รายละเอียด : มีผู้ป่วย 1ราย มารักษาที่ห้องฉุกเฉิน ด้วยอาการปวดท้อง เจ้าหน้าที่ได้ทำการตรวจรักษาเบื้องต้นอาการไม่ดีขึ้น จึงรายงานแพทย์เวร แพทย์เวรพิจารณาให้ admit ในระหว่างทำเอกสาร และจะทำการติดป้ายข้อมือผู้ป่วยเลยถามชื่อผู้ป่วยว่าชื่อตรงกับข้อมูลที่ได้ไหม ผู้ป่วยไม่ตอบ ตอบเพียงชื่อเล่น จึงเดินไปถามญาติผู้ป่วย ญาติเลยบอกไม่รู้ รู้เพียงชื่อเล่น แต่ชื่อที่ทั้งสองบอกไม่ตรงกัน จึงได้ทำการเรียกตำรวจเพื่อตรวจสอบ ตำรวจมาตรวจสอบเบื้องต้น ผู้ป่วยเป็นต่างด้าว ไม่บอกชื่อ แต่ชื่อที่นำมาแจ้งห้องบัตรไม่ใช่ชื่อของผู้ป่วย และผู้ป่วยได้ admit เมื่อเข้าไปในหอผู้ป่วยใน ผู้ป่วยและญาติหนีกลับบ้าน
รายงานจาก อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ถึง ห้องบัตร
วันที่พบความเสี่ยง 5 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง ส่งต่อเวร/พูดคุยหน้างาน
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 13 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (1) Patient Identification อุบัติการความเสี่ยงย่อย Patient Identification
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Patient Care Processes
ระดับความรุนแรง : B:เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ตรวจได้พบก่อนเกิดอุบัติการณ์
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ เพศทางเลือก อายุ 0 ปี
Care Process Entry(เข้ารับบริการ)

Risk Description ผู้ป่วยเป็นต่างด้าว ใช้ชื่อ และเอกสารคนอื่นมารักษา
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : ข้อเสนอเเนะจากจุดรายงาน : ควรมีการตรวจสอบเอกสารให้ครบถ้วน และตรงตามข้อมูลจริงก่อนทำบัตร
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : - แจ้งตำรวจเพื่อตรวจสอบ และลงบันทึกประจำวัน - รายงานหัวหน้าแผนก
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 13 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : ห้องบัตร
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :