จุดเกิดเหตุ : ห้องบัตร
วันที่เกิดอุบัติการ : 14 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรเช้า (8:00 - 15:59 น.)
รายละเอียด : ผู้ป่วยกดบัตรคิวจากตู้อิเล็กทรอนิกส์ แล้วเลือกจุดรับบริการไม่ถูกต้อง
รายงานจาก อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ถึง ห้องบัตร
วันที่พบความเสี่ยง 14 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 14 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : General Risk Incident : G
บัญชีอุบัติการณ์ : (1) Information Technology & Communication อุบัติการความเสี่ยงย่อย เกิดปัญหาด้าน User & IT Team เช่น ไม่มอบหมายผู้รับผิดชอบ/ ไม่พร้อม/ ไม่ครอบคลุมบทบาทหน้าที่/ ขาดความรู้และทักษะ
โปรแกรมความเสี่ยง Organization Safety Goals โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Information Technology & Communication, Internal control & Inventory
ระดับความรุนแรง : C:ส่งผลกระทบถึง ผู้ป่วย/เจ้าหน้าที่ แต่ไม่ได้รับอันตราย
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ ทีมคร่อมสายงาน เพศ เพศทางเลือก อายุ 0 ปี
Care Process Entry(เข้ารับบริการ)

Risk Description ผู้ป่วยมารับบริการตรวจโรคทั่วไป โดยใช้บัตรประชาชนกดบัตรคิวที่ตู้อิเล็กทรอนิกส์ ผู้ป่วยไม่รู้ว่าต้องเลือกจุดรับบริการอะไร? ผู้ป่วยกดบัตรคิวไปที่ห้องคลอด(กดผิด) แล้วต้องยื่นบัตรแก้ไขบัตรคิวที่ห้องบัตรใหม่ ซึ่งในระบบการลงทะเบียนแจ้งเตือนว่ามีการลงทะเบียนแล้ว ทำให้เกิดการลงทะเบียนเข้ารับบริการซ้ำซ้อน ทำให้เกิดการสื่อสารที่ไม่เข้าใจกันระหว่างผู้ป่วยกับเจ้าหน้าที่
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : ข้อเสนอแนะจากจุดรายงาน : มีเจ้าหน้าที่ผู้รับชอบงานทำบัตรมารับบริการ ให้คำแนะการใช้ตู้กดบัตรคิวอิเล็กทรอนิกส์ และให้คำแนะนำผู้ป่วยการเลือกจุดรับบริการ
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : แจ้งห้องบัตรทำบัตรคิวใหม่
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 14 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : ห้องบัตร
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :