จุดเกิดเหตุ : ผู้ป่วยนอก
วันที่เกิดอุบัติการ : 14 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรเช้า (8:00 - 15:59 น.)
รายละเอียด : ผู้ป่วย HN:48000 เวลา10.30น.เป็นcase admitพยาบาลOPD ได้โทรประสานกับพยาบาลER ว่ามีCase amit ต้องได้รับยาstatและมีการตรวจLabเพิ่มเติมก่อนการ AdmitหลังจากพยาบาลERรับcase แล้วพยาบาล OPD จึงให้ผู้ป่วยไปที่ ER เพื่อรับการทำหัตถการตามorder แพทย์หลังจากนั้พยาบาลERได้โทรกลับมาว่าได้ทำหัตถารให้ผู้ป่วยแล้วสามารถส่งต่อผู้ป่วยไปยังตึกผู้ป่วยในพยาบาล OPD จึงได้นำผู้ป่วยเข้าไปส่งที่ตึกผู้ป่วยในและได้ประสานกับตึกผู้ป่วยในว่าได้ทำหัตถการให้เรียบร้อยแล้วที่ ER เวลา 10.40น.เจ้าหน้าที่ห้องLAB ได้แจ้งกับพยาบาลOPD ว่ายังไม่ได้รับLab case admitจาก ER พยาบาล OPD จึงได้โทรสอบถามพยาบาล ERว่าได้ทำหัตถการ Case Admit หรือยังปรากฎว่าพยาบาล ER ได้ทำหัตการแค่บางส่วนเนื่องจากพยาบาลที่ได้รับการส่งต่อCaseจากพยาบาล OPD และพยาบาลที่ทำหัถการให้ผู้ป่วยเป็นคนละคนกันไม่ได้มีการประสานงานกันว่าต้องทำอะไรกับCase admit บ้าง
รายงานจาก งานผู้ป่วยนอก ถึง อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
วันที่พบความเสี่ยง 14 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง หน่วยงานภายนอก
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 14 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (3) Reduction of Diagnostic Errors อุบัติการความเสี่ยงย่อย (Planning of Care) ผู้ป่วยไม่ได้รับการวางแผนดูแล/ วางแผนไม่ครอบคลุม หรือวางแผนผิดไปจากพยาธิสภาพ/ สภาวะของโรค
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Patient Care Processes
ระดับความรุนแรง : C:เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นแล้วแต่ไม่ให้ได้รับอันตราย
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ ทีมคร่อมสายงาน เพศ ชาย อายุ 14 ปี HN:48000
Care Process Entry(เข้ารับบริการ),Communication(การสื่อสาร)

Risk Description พยาบาล ER ที่รับcase จากพยาบาล OPD ขาดการประสานงานกับพยาบาล ER ที่ทำหัตถการกับผู้ป่วยจึงทำให้ผู้ป่วยจึงไม่ได้รับการทำหตถการที่ครบตาม Order ที่แพทย์สั่ง
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) :
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : พยาบาลOPD โทรประสานพยาบาลผู้ป่วยในแจ้งว่าไม่ได้ทำหัตถการอะไรกับผู้ป่วยเพื่อให้พยาบาลผู้ป่วยในทำหัตถการที่ยังไม่ได้ทำกับผู้ป่วย
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 14 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :