จุดเกิดเหตุ : ผู้ป่วยนอก
วันที่เกิดอุบัติการ : 1 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรเช้า (8:00 - 15:59 น.)
รายละเอียด : ห้องLAB ไม่ทำการปริ้นผลLab วิกฤตให้กับผู้ป่วยทำให้ผู้ป่วยต้องมานั่งรอตรวจที่หน้าห้องตรวจเป็นระยะเวลานานซึ่งขณะนั้นแพทย์ที่ได้ส่งตรวจlabติดภาระไปดูผู้ป่วยในตึกผู้ป่วยในเวลาผ่านไปประมาณ30นาทีผู้ป่วยบอกกับพยาบาลที่ OPD ว่าเหนื่อยมากนั่งรถเข็นแทบไม่ไหวพยาบาลOPD จึงได้นำบัตรจากผู้ป่วยมาดูผลLabพบผลเลือดของผู้ป่วยอยู่ในเกณฑ์lab วิกฤตที่ต้องการได้รับการตรวจที่ ER จึงได้รีบประสาน ER เพื่อส่งต่อผู้ป่วยให้ได้รับการรักษาตามอาการต่อไป
รายงานจาก งานผู้ป่วยนอก ถึง งานห้องตรวจปฏิบัติการ
วันที่พบความเสี่ยง 1 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 14 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (2) Communication อุบัติการความเสี่ยงย่อย การสื่อสารเพื่อการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการผิดพลาด/ ไม่ครบถ้วน
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Patient Care Processes
ระดับความรุนแรง : D:เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ ชาย อายุ 48 ปี HN:30720 AN:65001679
Care Process Assessment(ประเมิน),Communication(การสื่อสาร)

Risk Description เจ้าหน้าที่ห้องLAB ไม่ได้ประสานกับพยาบาลOPD ว่าผู้ป่วยมีภาวะlabวิกฤตทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษาพยาบาลที่ทันท่วงทีตามภาวะของlabวิกฤต
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) :
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : ประสานพยาบาล ER รายงาน lab วิกฤตและนำส่งผู้ป่วยเพื่อให้ได้รับการรักษาตามภาวะที่เกิดขึ้นประสานห้องLab เพื่อแจ้งว่าห้องlab ไม่ได้ปริ้นlabวิกฤตให้
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 14 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : งานห้องตรวจปฏิบัติการ
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :