จุดเกิดเหตุ : ห้องทันตกรรม
วันที่เกิดอุบัติการ : 13 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรเช้า (8:00 - 15:59 น.)
รายละเอียด : คนไข้รับบริการขูดหินปูน หัว P10 (เครื่องมือขูดหินปูน) หักระหว่างให้การรักษา เมื่อตรวจสอบพบว่า เครื่องขูดหินปูนถูกตั้งที่ความแรงสูงสุด
รายงานจาก ทันตกรรม ถึง ทันตกรรม
วันที่พบความเสี่ยง 13 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 15 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (1) อื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE อุบัติการความเสี่ยงย่อย เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Other (อื่น ๆ ซึ่งไม่สามารถ จัดเข้า SIMPLE ได้)
ระดับความรุนแรง : C:เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นแล้วแต่ไม่ให้ได้รับอันตราย
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ ชาย อายุ 39 ปี HN:52404
Care Process Care of patient(การดูแลผู้ป่วย)

Risk Description เครื่องมือหักเสียหาย และความแรงสุงเกินจำเป็นทำให้เสียวฟันมาก เนื่องจากไม่มีการตรวจสอบระดับความแรงก่อนเริ่มใช้งาน
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : ตรวจสอบเครื่องมือก่อนการใช้งาน
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : หาชิ้นส่วนที่หัก เปลี่ยนเครื่องมือชิ้นใหม่ ปรับระดับความแรงของเครื่องขูดหินปูน ให้การรักษาคนไข้ต่อ
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข ไม่ได้ระบุวัน

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : ทันตกรรม
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :