จุดเกิดเหตุ : ห้องฉุกเฉิน
วันที่เกิดอุบัติการ : 16 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรเช้า (8:00 - 15:59 น.)
รายละเอียด : การส่งซ่อมเครื่องมื่อแพทย์โดยไม่ระบุให้ชัดเจนว่ายังใช้อยู่หรือเลิกใช้แล้ว
รายงานจาก งานช่าง ถึง ภาพรวมโรงพยาบาล
วันที่พบความเสี่ยง 16 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 16 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : General Risk Incident : G
บัญชีอุบัติการณ์ : (2) Internal control & Inventory อุบัติการความเสี่ยงย่อย เกิดปัญหาด้านการควบคุมการใช้ทรัพยากร เช่น จัดสรรไม่เหมาะสม/ ใช้ไม่คุ้ม-ไม่ถูกตามมาตรฐาน/ บุคลากรไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนด-ขาดทักษะการใช้
โปรแกรมความเสี่ยง Organization Safety Goals โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Information Technology & Communication, Internal control & Inventory
ระดับความรุนแรง : A:เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ ทีมคร่อมสายงาน เพศ เพศทางเลือก อายุ 0 ปี
Care Process ไม่เข้าข่าย 13 block

Risk Description ส่งซ่อมเครื่องมือแพทย์มาที่ศูนย์ช่างแต่ไม่ส่งใบส่งซ่อมมาด้วยและไม่ระบุให้ชัดเจนว่าเครื่องมือใช้อยู่หรือเลิกใช้แล้ว
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : ข้อเสนอแนะจากจุดรายงาน: อยากให้มีการเขียนหรือระบุใบส่งซ่อมของเครื่องมือแพทย์ให้ชัดเจนว่ามีการใช้อยู่หรือเลิกใช้แล้วให้ชัดเจน
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : ให้เขียนระบุให้ชัดเจนในใบส่งซ่อม
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 16 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : ภาพรวมโรงพยาบาล
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :