จุดเกิดเหตุ : โรงปั่นไฟฟ้า
วันที่เกิดอุบัติการ : 16 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรเช้า (8:00 - 15:59 น.)
รายละเอียด : จุดหม้อแปลงไฟฟ้าแรงสูงยังไม่มีการแยกเมนจ่ายไฟแรงต่ำ ทำให้ผู้ปฎิบัติงานในการซ่อมระบบไฟฟ้ามีปัญหาในการซ่อมแซ่ม
รายงานจาก งานช่าง ถึง ภาพรวมโรงพยาบาล
วันที่พบความเสี่ยง 16 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 16 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : General Risk Incident : G
บัญชีอุบัติการณ์ : (2) Working Conditions อุบัติการความเสี่ยงย่อย เกิดปัญหาความไม่ปลอดภัย/ ขาดการปฏิบัติหรือไม่ปฏิบัติตามนโยบายความปลอดภัย เช่น ทรัพย์สินสูญหาย/ ถูกลักขโมย เป็นต้น
โปรแกรมความเสี่ยง Personnel Safety Goals โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Environment and Working Conditions
ระดับความรุนแรง : B:เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นแต่สามารถตรวจพบได้ก่อน ยังไม่ถึงตัวผู้ป่วย/เจ้าหน้าที่
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ โรงพยาบาล เพศ เพศทางเลือก อายุ 0 ปี
Care Process ไม่เข้าข่าย 13 block

Risk Description หม้อแปลงไฟฟ้าแรงสูงยังไม่มีการแยกเมนจ่ายไฟฟ้าแรงต่ำให้เป็นฟีดเดอร์ จึงทำให้ผู้ปฎิบัติงานในการซ่อมระบบไฟฟ้ามีปัญหาในการซ่อม เมื่อต้องดับไฟฟ้าปฎิบัติงานซ่อมแซ่มระบบไฟฟ้า
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : ข้อเสนอแนะจากจุดรายงาน: อยากให้มีการเพิ่มตู้แยกเมนไฟฟ้าแรงต่ำให้เหมาะสมตามการใช้งานและอยากให้มีการติดตั้งฟิวส์แรงต่ำแยกเป็นฟีดเดอร์ให้เป็นสัดส่วน
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : สายเมนทุกจุดตอนนี้มีการเชื่อมรวมกันทั้งหมดเพื่อให้ใช้งานได้ปกติ
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 16 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : กลุ่มงาน ENV
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :