จุดเกิดเหตุ : ห้องผู้ป่วยใน
วันที่เกิดอุบัติการ : 14 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรบ่าย (16:00 - 23:59 น.)
รายละเอียด : เวรเช้าผู้ป่วยชาย CHF order ใส่ foley cath เวลาประมาณ 11.00 น. แพทย์ให้รายงาน I/O หลังใส่ cath แต่พยาบาลไม่ได้รายงาน เวรบ่ายรับเวร ญาติคนไข้มาแจ้งว่าปวดท้องมาก พยาบาลไปตรวจหน้าท้องพบกระเพราะปัสสาวะเต็ม ปวดท้องน้อยมาก ตรวจสอบการไหลของปัสสาวะพบว่ามีเลือดสดไหลออกมาตามสาย cath 200 ml รายงานแพทย์รับทราบ แพทย์พิจารณา refer รพ.เดชอุดม ทำ Cystostomy แล้วกลับมา admit ต่อที่ รพ.ทุ่งศรีอุดม
รายงานจาก งานผู้ป่วยใน ถึง กลุ่มงาน PCT
วันที่พบความเสี่ยง 14 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 19 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (4) Preventing Common Complications อุบัติการความเสี่ยงย่อย ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากกระบวนการพยาบาลซึ่งป้องกันได้ (ยกเว้น เกิดแผลกดทับ, ตกเตียง)
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Patient Care Processes
ระดับความรุนแรง : E:เกิดความคลาดเคลื่อนส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราวหรือต้องมีการบำบัดรักษาหรือต้องอยู่รพ.นานขึ้นมากกว่า LOS 1-7วัน
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ ชาย อายุ 73 ปี HN:13405 AN:1747
Care Process Care of patient(การดูแลผู้ป่วย)

Risk Description ไม่มีการทบทวนทักษะการทำหัตถการผู้ป่วย ไม่มีการประเมินซ้ำหลังใส่ cath
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) :
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : รายงานแพทย์รับทราบ แพทย์พิจารณา refer รพ.เดชอุดม
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 14 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : งานผู้ป่วยใน
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :