จุดเกิดเหตุ : ห้องผู้ป่วยใน
วันที่เกิดอุบัติการ : 17 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรบ่าย (16:00 - 23:59 น.)
รายละเอียด : ผู้ป่วยหญิง 52 ปี ขับ MC ล้มเอง admit เข้ามาที่ตึกผู้ป่วยในโดยที่แพทย์ไม่ได้ดู Flim ที่ ER ก่อน หลังจาก admit 30 นาที แพทย์มาดู flim at ward พิจารณา Refer รพ.สปส.
รายงานจาก งานผู้ป่วยใน ถึง กลุ่มงาน PCT
วันที่พบความเสี่ยง 17 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 19 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (4) ER Safety อุบัติการความเสี่ยงย่อย Missed Diagnosis
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Emergency Response
ระดับความรุนแรง : F:เกิดความคลาดเคลื่อน ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราวต้องอยู่รพ.นานขึ้นมากกว่าLOS 8-15 วัน ค่าใช้จ่ายมากขึ้น หรือเสื่อมเสียชื่อเสียงของรพ. ระดับท้องถิ่น
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ ทีมคร่อมสายงาน เพศ หญิง อายุ 52 ปี HN:93023 AN:1758
Care Process Assessment(ประเมิน),Diagnosis(การวินิจฉัย),Plan of care(วางแผนการรักษา)

Risk Description ขาดการประเมิน/วินิจฉัยโรคให้ครอบคลุมก่อน Admit
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) :
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : Refer รพ.สปส.
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 17 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : งานผู้ป่วยใน
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :