จุดเกิดเหตุ : ห้องคลอด
วันที่เกิดอุบัติการ : 5 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรเช้า (8:00 - 15:59 น.) วันหยุด
รายละเอียด : มีการจัดตารางเวร เสริมให้พยาบาลผู้ป่วยในที่ขึ้นเวรมาก่อนหน้านั้นแล้วมาทำคลอด ซึ่งเหนื่อยล้าจากเวรประจำมาแล้ว และไม่ได้ทำคลอดมามากกว่า7 ปี
รายงานจาก งานผู้ป่วยใน ถึง ห้องคลอด
วันที่พบความเสี่ยง 5 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 19 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (3) Reduction of Diagnostic Errors อุบัติการความเสี่ยงย่อย (Patient Care Delivery) ผู้ป่วยได้รับการทำหัตถการที่มีความเสี่ยงในสถานการณ์ หรือสถานที่ไม่เหมาะสม
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Patient Care Processes
ระดับความรุนแรง : A:เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ หญิง อายุ 0 ปี
Care Process Care of patient(การดูแลผู้ป่วย)

Risk Description มีการจัดให้พยาบาลผู้ป่วยในที่ขึ้นเวรมาหลายเวรมาทำคลอด ทั้งที่มีพยาบาลห้องคลอดประจำอยู่แล้ว
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) :
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : รายงานพยาบาลห้องคลอดมาทำคลอด เขียนบันทึกข้อความถึงความเสี่ยง ทั้งต่อตนเองและผู้ป่วย ต่อผู้บังคับบัญชาพิจารณา
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข ไม่ได้ระบุวัน

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) :
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :