จุดเกิดเหตุ : จ่ายกลาง
วันที่เกิดอุบัติการ : 13 พ.ย. 65 ช่วงเวลา เวรเช้า (8:00 - 15:59 น.) วันหยุด
รายละเอียด : พบวัสดุทางการแพทย์ซองซีลส่งRe-Sterileจากงานผู้ป่วยในมีมดเข้าภายในซอง
รายงานจาก ซักฟอก ถึง ซักฟอก
วันที่พบความเสี่ยง 13 พ.ย. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 20 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : General Risk Incident : G
บัญชีอุบัติการณ์ : (1) อื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE อุบัติการความเสี่ยงย่อย เรื่องอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE
โปรแกรมความเสี่ยง Personnel Safety Goals โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Other (อื่น ๆ ซึ่ง ไม่สามารถจัดเข้า SIMPLE ได้)
ระดับความรุนแรง : B:เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นแต่สามารถตรวจพบได้ก่อน ยังไม่ถึงตัวผู้ป่วย/เจ้าหน้าที่
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ เพศทางเลือก อายุ 0 ปี
Care Process ไม่เข้าข่าย 13 block

Risk Description มีมดในวัสดุทางการแพทย์ที่บรรจุในซองSterile
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : เช็คความเรียบร้อยของซองซีลทุกครั้งหลังซีลเสร็จและก่อนนำจ่ายให้หน่วยรับบริการ
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : นำเครื่องมือล้างและทำSterileใหม่
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 13 พ.ย. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : ซักฟอก
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :