จุดเกิดเหตุ : ห้องคลอด
วันที่เกิดอุบัติการ : 20 ต.ค. 65 ช่วงเวลา เวรบ่าย (16:00 - 23:59 น.)
รายละเอียด : ยาหยอดตาทารกไม่ได้เขียนวันเปิดใช้
รายงานจาก ห้องคลอด ถึง ห้องคลอด
วันที่พบความเสี่ยง 20 ต.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 20 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (3) Medication Reconciliation อุบัติการความเสี่ยงย่อย ไม่มี/ไม่ปฏิบัติตาม Guideline เกี่ยวกับ Medication Reconciliation
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Medication & Blood Safety
ระดับความรุนแรง : B:เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ตรวจได้พบก่อนเกิดอุบัติการณ์
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ เพศทางเลือก อายุ 0 ปี
Care Process ไม่เข้าข่าย 13 block

Risk Description ยาที่เปิดใช้ ไม้เขียนวันเปิดใช้ให้ชัดเจน ทำให้ไม่สามารถรู้ได้ว่ายาหมดอาอายุหลังเปิด
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : มีการเขียนวันเปิดการใช้ยาให้ชัดเจน และวันครบกำหนด ทีมใช้หลักบริหารการใช้ยา
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : เบิกยาหยอดตาหลอดใหม่ หยอดตา
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 21 ต.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : ห้องคลอด
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :