จุดเกิดเหตุ : รถ Refer
วันที่เกิดอุบัติการ : 21 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรดึก (00:00 - 7:59 น.)
รายละเอียด : วันที่ 21/12/65 ได้รับแจ้ง จาก emsเวลาประมาณ 02.26ให้ออกรับผู้ป่วย เพศหญิง อายุ 65 ปี U/D Heart Failure มีอาการเหนื่อย แน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม ที่บ้านหนองหิน ม.9 ต.นาห่อม อ.ทุ่งศรีอุดม ขณะเดินทางนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลทุ่งศรีอุดม ถึงบริเวณบ้านหนองสะโน ต.โคกชำแระ เวลาประมาณ 03.10 รถems เสียหลักลงข้างทาง เบื้องต้นมีผู้โดยสารและเจ้าหน้าที่ในรถ ems 5 ราย เป็นพนักงานขับรถ 1 ราย ไม่มีอาการบาดเจ็บหรือแผลตามร่างกาย เจ้าพนักงานเวชกิจฉุกเฉิน 1 ราย มีอาการปวดต้นแขนซ้ายและสะโพกด้านซ้าย ผู้ป่วย เลื่อนจากเปลนอน สะโพกขวา และชายโครงขวากระแทกกับที่นั่ง มีอาการปวดบริเวณที่กระแทก ญาติผู้ป่วยคนที่ 1 ชาย อายุ 69 ปีมีอาการเจ็บขา และเข่าทั้ง 2 ข้าง ไม่มีบาดแผล ญาติผู้ป่วยคนที่ 2 ชายอายุ 58 ปี มีอาการเจ็บไหล่ทั้ง 2 ข้าง หลังเกิดเหตุ เจ้าหน้าที่ได้ให้ความช่วยเหลือตามสถานการณ์ และประสานให้รถโรงพยาบาลออกรับผู้ป่วยเวลาประมาณ03.13 โดยได้แจ้ง หัวหน้าเวร หัวหน้าERรับทราบ รถโรงพยาบาลมาถึงจุดเกิดเหตุเวลาประมาณ03.35 และนำผู้ป่วยส่งโรงพยาบาลเวลา 03.39 ถึงโรงพยาบาล 03.41 น. ถึงโรงพยาบาลได้ให้การรักษาผู้ป่วยและญาติ รวมถึงเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล ในเบื้องต้น D/C ทุกคน หลังจากตรวจร่างกาย พขร และให้เป่าแอลกอฮอล์ พบว่า มีปริมาณ แอลกอฮอล์ 122 mg% ใช้เวลาที่พขร มาเป่าแอลกอฮอล์ ประมาณ 1 ชม
รายงานจาก อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ถึง ศูนย์ยานพาหนะ
วันที่พบความเสี่ยง 21 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง ส่งต่อเวร/พูดคุยหน้างาน
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 21 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (3) Reduction of Diagnostic Errors อุบัติการความเสี่ยงย่อย (Access & Entry) ผู้ป่วยเข้าถึงหรือได้รับบริการ ผิด/ ล่าช้าไปจากเกณฑ์ หรือโรคที่เป็น
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Patient Care Processes
ระดับความรุนแรง : E:เกิดความคลาดเคลื่อนส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราวหรือต้องมีการบำบัดรักษาหรือต้องอยู่รพ.นานขึ้นมากกว่า LOS 1-7วัน
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ หญิง อายุ 0 ปี
Care Process Access(เข้าถึง),Plan of care(วางแผนการรักษา),Care of patient(การดูแลผู้ป่วย)

Risk Description 1. พขร.ที่ขับรถems ตรวจพบalc..ในร่างกาย 2. การประสาน พขร.ออกไปรับผู้ป่วย ณ จุดเกิดอุบัติเหตุ ค่อนข้างใช้เวลานอน 3. พขร นำรถems ที่เกิดเหตุ เข้าไปซ่อม โดยไม่ได้นำเอาอุปกรณ์ทางการแพทย์ลงไว้ 4. มีการนำภาพอุบัติเหตุครั้งลงสื่อโซเชี่ยล
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : แนวทางการดูแลปัญหาหลังจากทบทวนในหน่วยงานคือ 1. ให้ พขร . ที่ขึ้นเวรเช้าทุกคน มาเป่าแอลกอฮอล์ ไม่เกิน 09.00 น ทุกวัน และกำกับดูแลโดยพยาบาลer กำกับดูแล โดยการเป่าแอลกอฮอล์ต้องเป็น 0 และควรมีมาตรฐการรองรับสัมหรับผู้ที่ไม่มาเป่าหรือมาเกินเวลาที่กำหนดโดยไม่มีเหตุผลที่เหมาะสม 2. ในกรณีที่มี ems และ refer ผู้ป่วยให้ พขร มาเป่าแอลกอฮอล์ ก่อนที่จะปฏิบัติหน้าที่ 3. พขร. ที่เป็นเวรrefer มือ 1 ควรที่อยู่ประจำที่จุดพัก พขร เพื่อความพร้อมสำหรับการออกรับ และส่งต่อผู้ป่วย 4. ควรมีแนวทางสำหรับเหตุการณ์ที่เกิดอุบัติเหตุขณะรับ ส่งผู้ป่วย ให้ชัดเจน ว่าแต่ละจุดที่เกี่ยวข้องควรทำอย่างไร
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : 1. เจ้าพนักงานเวชกิจฉุกเฉิน ประสานER และหัวหน้าER ตามแนวทาง เมื่อเกิดอุบัติเหตุ 2. ประสานรถโรงพยาบาลออกรับผู้ป่วยเพื่อนำส่งโรงพยาบาล 3. ให้การพยาบาลผู้ป่วยที่ประสบอุบัติเหตุตามแนวทางการรักษา 4. หัวหน้าเวรER และหัวหน้าER มีการแจ้งไปยังผู้บังคับบัญชาตามระดับชั้น 5. มีการตรวจalc. พขร. โดยได้ประสานไปยังพขรที่ขับ แต่โทรไม่ติด ได้ประสานไปยัง พขร. ที่ออกรับผู้ป่วย โทรติดแต่ไม่มีผู้รับ จึงได้ประสานไปยังเจ้าหน้าที่ er ให้ไปแจ้ง พขร. ขึ้นมาตรวจร่างกายและตรวจแอลกอฮอล์ จึงขึ้นมาตรวจ
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 21 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) :
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :