จุดเกิดเหตุ : ห้องทันตกรรม
วันที่เกิดอุบัติการ : 21 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรเช้า (8:00 - 15:59 น.)
รายละเอียด : ขณะผู้ช่วยทันตแพทย์เก็บเซตเครื่องมือหลังให้การรักษาคนไข้งานถอนฟัน พบเข็มฉีดยาชาใช้แล้วไม่ใส่ปลอกหลังใช้ แต่ไม่ทิ่มถูกผู้ช่วย
รายงานจาก ทันตกรรม ถึง ทันตกรรม
วันที่พบความเสี่ยง 21 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 22 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (2) Prevention of Healthcare Associated Infection อุบัติการความเสี่ยงย่อย การไม่ปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการแพร่กระจายเชื้อก่อโรคในสถานพยาบาล Standard Precautions (ยกเว้นการล้างมือ)
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Infection Prevention and Control
ระดับความรุนแรง : B:เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ตรวจได้พบก่อนเกิดอุบัติการณ์
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ หญิง อายุ 0 ปี
Care Process ไม่เข้าข่าย 13 block

Risk Description ใส่ปลอกเข็มฉีดยาชาไม่สนิท/ไม่ใส่ปลอกหลังให้การรักษาคนไข้
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) :
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : หาปลอกเข็มในผ้าห่อเครื่องมือและในห้อง ใส่ปลอก แยกขยะมีคม
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข ไม่ได้ระบุวัน

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : ทันตกรรม
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :