จุดเกิดเหตุ : ห้องฉุกเฉิน
วันที่เกิดอุบัติการ : 15 มี.ค. 66 ช่วงเวลา เวรเช้า (8:00 - 15:59 น.)
รายละเอียด : วันที่ 15 มีนาคม 2566 เวลาประมาณ 10.00 น ผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 67 ปี มาเข้ายา FORTUM 2 g iv ตามนัด แต่ได้สลับเข้ายาเป็น CEF-3 2 g ivแทน โดยได้รับยาไปประมาณ 10 ml
รายงานจาก อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ถึง อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
วันที่พบความเสี่ยง 15 มี.ค. 66
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 15 มี.ค. 66

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (1) Patient Identification อุบัติการความเสี่ยงย่อย Patient Identification
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Patient Care Processes
ระดับความรุนแรง : C:เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นแล้วแต่ไม่ให้ได้รับอันตราย
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ เพศทางเลือก อายุ 67 ปี HN:24380
Care Process Care of patient(การดูแลผู้ป่วย)

Risk Description มีการสื่อสารกันคลาดเคลื่อนระหว่างเจ้าหน้าที่กับผู้ป่วย
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : มีการสอบถามชื่อ สกุลผู้ป่วยก่อนทำหัตถการและยาทุกครั้ง ในกรณีที่เป็นผู้สูงอายุให้มีการยืนยันกับญาติอีกครั้งว่าถูกตัวตน
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : หยุดให้ยา ATB ตัวก่อนหน้า และให้ยา ATB ตัวที่ให้ปัจจุบัน ให้ข้อมูลกับผู้ป่วยและญาติ แจ้งเภสัชถึงเหตุการณ์ที่ให้ยาผิดคน
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 15 มี.ค. 66

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :