จุดเกิดเหตุ : ห้องทันตกรรม
วันที่เกิดอุบัติการ : 9 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรเช้า (8:00 - 15:59 น.)
รายละเอียด : เข็มทิ่มตำนิ้วมือจนท.ขณะกำลังฉีดยาชา แต่เข็มยังไม่ได้ฉีดให้กับผู้ป่วย
รายงานจาก ทันตกรรม ถึง ทันตกรรม
วันที่พบความเสี่ยง 9 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 9 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (1) อื่น ๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE อุบัติการความเสี่ยงย่อย เรื่องอื่นๆ ที่ไม่ใช่ SIMPLE โปรดระบุ
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Other (อื่น ๆ ซึ่งไม่สามารถ จัดเข้า SIMPLE ได้)
ระดับความรุนแรง : C:เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นแล้วแต่ไม่ให้ได้รับอันตราย
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ เพศทางเลือก อายุ 0 ปี
Care Process ไม่เข้าข่าย 13 block

Risk Description เข็มทิ่มตำมือจนท.ขณะปฏิบัติงาน โดยที่เข็มยังไม่ได้ฉีดผู้ป่วย
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : ได้กำชับ จนท.ผู้ปฏิบัติงานให้ระมัดระวังมากยิ่งขึ้นหากพลาดถึงตัวผู้ป่วยอาจทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตรายหรือความเสียหาย ทั้งเกิดกับจนท.เองด้วย
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : 1.หยุดหัตการทันที 2. รีบล้างมือและเปลี่ยนถุงมือใหม่ 3. เปลี่ยนเข็มฉีดยาใหม่
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 9 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : ทันตกรรม
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :