จุดเกิดเหตุ : ห้องฉุกเฉิน
วันที่เกิดอุบัติการ : 28 พ.ย. 65 ช่วงเวลา เวรดึก (00:00 - 7:59 น.)
รายละเอียด : มีผู้ป่วยชาย 48 ปี มาด้วยเหนื่อย หายใจไม่อิ่ม BP = 77/52 mmHg HR= 40 /minทำ EKG sinus bradycardia รายงานแพทย์มี order ให้ atropine 0.6 mg iv stat เจาะ Lab top -t > 2000 Consult แพทย์เวร med รพ. แม่ข่าย ให้ consult ccu แพทย์เวร cardio อ่าน EKG มี st elevate ll,lll, avf จึงได้ stat ASA300 mg 1 tab , Plavix 75 mg 4 tab ขณะนั้นคนไข้ยังมี BP= 80/50 จึงให้ Dopa 2:1 drip 25 micro drop/min และ load 0.9% nss พร้อมกับการให้ SK
รายงานจาก อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ถึง กลุ่มงาน PCT
วันที่พบความเสี่ยง 28 พ.ย. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 12 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (2) Medical Emergency อุบัติการความเสี่ยงย่อย ผู้ป่วย Acute Coronary Syndrome ไม่ได้รับการตรวจรักษาในช่วงเวลา golden period
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Emergency Response
ระดับความรุนแรง : D:เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ ชาย อายุ 48 ปี HN:67643
Care Process Assessment(ประเมิน)

Risk Description 1.การประเมินและวินิจฉัยล่าช้า 2.ผู้ป่วย ACS ไม่ได้รับยาในเวลาที่เหมาะสม
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : จนท. ไม่มีความแม่นยำในการอ่าน EKG
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : รีบให้ยาหลังรับ order จากแพทย์ cardio
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 12 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :