จุดเกิดเหตุ : ห้องฉุกเฉิน
วันที่เกิดอุบัติการ : 12 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรเช้า (8:00 - 15:59 น.)
รายละเอียด : มีผู้ป่วยชายอายุ11ปี มาด้วยไข้,ไอ,หายใจหอบ มารับบริการเวลา 06.35น. ได้รับการให้สารน้ำในหลอดเลือดดำและพ่นยาครั้งที่1และ2 ต่อมาเวลา 08.00น. เวรเช้าได้ทำการรับช่วงต่อ แล้วพ่นยาต่อครั้งที่3 และดูดเสมหะให้ผู้ป่วยแต่ผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้น แพทย์จึงพิจารณา on et tube หลังจาก on tube เสร็จ จะต้องReferไป รพ.สปส จึงตรวจ ATK ผลเป็น Positive เจ้าหน้าที่ที่เข้าทำหัตถการไม่ได้ใส่ชุดป้องกัน จึงมีความเสี่ยงติดเชื้อจากผู้ป่วยค่ะ.
รายงานจาก อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ถึง อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
วันที่พบความเสี่ยง 12 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง พบด้วยตนเอง
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 12 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (2) Prevention of Healthcare Associated Infection อุบัติการความเสี่ยงย่อย การไม่ปฏิบัติตามแนวทางป้องกันการแพร่กระจายเชื้อก่อโรคในสถานพยาบาล Standard Precautions (ยกเว้นการล้างมือ)
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Infection Prevention and Control
ระดับความรุนแรง : D:เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ ชาย อายุ 11 ปี HN:58598
Care Process Care of patient(การดูแลผู้ป่วย)

Risk Description ไม่ได้สวมอุปกรณ์ป้องกันก่อนเข้าเคสเสี่ยงติดเชื้อ
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : ควรตรวจ ATK ผู้ป่วยที่มาด้วยระบบทางเดินหายใจทุกเคส
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : หาชุดพร้อมอุปกรณ์มาใส่ป้องกันหลังจากทราบผลตรวจatk
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 12 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :