จุดเกิดเหตุ : ห้องฉุกเฉิน
วันที่เกิดอุบัติการ : 12 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรบ่าย (16:00 - 23:59 น.) วันหยุด
รายละเอียด : มีเคสเด็กหญิงอายุ 2 ปี มารับบริการด้วยโดนล้อรถจักรยานหมุนนิ้วเท้า แต่ญาติยื่นสมุดสีชมพูของพี่สาวชื่อ เด็กหญิง เนตรนภา สายวงศ์ สายวงค์ แต่ผู้ป่วยชื่อ ด.ญ. อัญชิตา คุ้มเมือง
รายงานจาก อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ถึง ห้องบัตร
วันที่พบความเสี่ยง 12 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง ส่งต่อเวร/พูดคุยหน้างาน
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 12 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : Clinical Risk Incident : C
บัญชีอุบัติการณ์ : (1) Patient Identification อุบัติการความเสี่ยงย่อย Patient Identification
โปรแกรมความเสี่ยง Patient Safety Goals (Common Clinical Risk Incident) โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Patient Care Processes
ระดับความรุนแรง : C:เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้นแล้วแต่ไม่ให้ได้รับอันตราย
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ หญิง อายุ 2 ปี HN:98042
Care Process ไม่เข้าข่าย 13 block

Risk Description บัตรไม่ตรงกับผู้ป่วย
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : ข้อเสนอแนะจากจุดรายงาน : ให้ถามชื่อคนไข้ก่อนลงทะเบียน
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : ให้ญาติไปทำบัตรใหม่
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 12 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :