จุดเกิดเหตุ : ห้องฉุกเฉิน
วันที่เกิดอุบัติการ : 10 ธ.ค. 65 ช่วงเวลา เวรเช้า (8:00 - 15:59 น.)
รายละเอียด : มีผู้ป่วย on ETT ส่งต่อจากเวรดึก 2 ราย ที่ต้อง REFER รพ.สปส. แต่มีพยาบาล on call refer 1 คน ซึ่งสามารถตามเสริมพยาบาลได้ 1 คน ทำให้ผู้ป่วยอีกรายต้องรอ ทำให้การส่งต่อล่าช้า
รายงานจาก อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน ถึง บริหารการพยาบาล (NSO)
วันที่พบความเสี่ยง 10 ธ.ค. 65
แหล่งที่มาของความเสี่ยง ส่งต่อเวร/พูดคุยหน้างาน
ผู้รายงาน
วันที่บันทึก 13 ธ.ค. 65

ประเภทของความเสี่ยง : General Risk Incident : G
บัญชีอุบัติการณ์ : (2) Working Conditions อุบัติการความเสี่ยงย่อย บุคคลากรได้ทำงานในตำแหน่งที่ไม่มีความชำนาญ และไม่มีการเตรียมความพร้อม
โปรแกรมความเสี่ยง Personnel Safety Goals โปรแกรมความเสี่ยงย่อย Environment and Working Conditions
ระดับความรุนแรง : C:ส่งผลกระทบถึง ผู้ป่วย/เจ้าหน้าที่ แต่ไม่ได้รับอันตราย
ผู้ที่ได้รับผลกระทบ รายบุคคล เพศ เพศทางเลือก อายุ 0 ปี
Care Process Care of patient(การดูแลผู้ป่วย)

Risk Description เกิดจากปัญหาการขาดอัตรากำลังในการส่งต่อผู้ป่วย และไม่สามารถตามเสริมพยาบาลได้ จึงทำให้การส่งต่อผู้ป่วยล่าช้า
มาตรการป้องกัน (Risk Prevention) : ข้อเสนอเเนะจากจุดรายงาน : ควรจัดสรรอัตรากำลังในส่วน On call refer ให้เพียงพอ
แนวทางการบรรเทาความเสียหาย (Risk Mitigration) : - ตามเสริมพยาบาลที่เวรหยุด แต่ปฏิเสธทุกคน - ประสานเจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยในให้เจ้าหน้าที่ในเวรเช้าของ IPD และ ER แผนกละ 1 คน ไปส่งต่อผู้ป่วยที่รพ.สปส
RCA :
เครื่องมือติดตามความเสี่ยง(ตัวชี้วัด) (Risk Monitoring Control) :
การวางระบบ (QI Plan) :
วันที่แจ้งเหตุให้ผู้แก้ไข 10 ธ.ค. 65

เจ้าภาพในการติดตามความเสี่ยง (Risk Owner) : อุบัติเหตุ-ฉุกเฉิน
ความถี่ในการติดตาม (Risk Frequency Review) :
ทบทวนความเสี่ยงนี้ครั้งที่ :
วันที่ทบทวนล่าสุด :
ผลการทบทวน :
ความเสี่ยงที่หลงเหลือ (Residaul Risk Level) :
สถานะ (Risk Status) :
เอกสารประกอบ(WI,CQI,QA,CPG) :